| 索 引 號 | MB1851632/2021-00014 | ||
| 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 灌云縣醫(yī)療保障局 | 發(fā)文日期 | 2021-10-29 |
| 標(biāo) 題 | 連云港市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇簡介 | ||
| 文 號 | 無 | 主 題 詞 | |
| 內(nèi)容概述 | |||
| 時(shí) 效 | |||
信息來源：灌云縣醫(yī)療保障局 時(shí)間：2021-10-29[ 大 中 小 ] 瀏覽次數(shù)： [ 打印 ] [ 關(guān)閉 ] [ 收藏 ]
一、門診統(tǒng)籌
職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元；在職和退休人員在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、50%、40%。年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額在職人員、退休人員分別為4500元、5500元。
參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇的同時(shí)，保留享受其他門診特殊待遇（門診慢性病、門診特殊病、門診大?。?，費(fèi)用按門診類別分別累計(jì)，不可重復(fù)享受。
二、門診特定項(xiàng)目
我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診特定項(xiàng)目病種有：血液透析、腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血病）放化療、器官移植后服抗排斥藥、血友病、活動性肺結(jié)核。
在門診治療的符合門診特定項(xiàng)目規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；饒?bào)銷90%，個(gè)人自費(fèi)10%，門診進(jìn)行腹膜透治療的，基金報(bào)銷95%，個(gè)人自付5%。
一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，輕度和中（重）度血友病患者醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額分別為20000元和80000元。
三、門診慢性病
我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種分為甲、乙兩類。甲類病種包括：慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭（非透析治療）、腎病綜合癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病冠狀動脈搭橋或支架植入術(shù)（術(shù)后一年內(nèi)）。
乙類慢性病病種包括：糖尿病、慢性心功能不全、冠心病、高血壓病、肺源性心臟病、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、慢性腎小球腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管意外（腦梗塞、腦出血、蛛膜下腔出血）后遺癥、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（出現(xiàn)浸潤性突眼）、帕金森病、癲癇、系統(tǒng)硬化病、前列腺增生、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎。
職工醫(yī)保門診慢性病基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員800元，70周歲以下退休人員600元，70周歲（含）以上退休人員及建國前老工人400元。
一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，甲類、乙類職工醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額分別為6000元、4000元。同時(shí)患有規(guī)定病種范圍內(nèi)兩種及兩種以上門診慢性病的患者，在以上單病種醫(yī)療費(fèi)最高支付限額的基礎(chǔ)上，每增加一個(gè)病種最高支付限額增加1000元，最多增加2000元。
享受職工醫(yī)保門診慢性病待遇的在職人員，在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例分別為80%、75%、65%。70周歲以下退休人員在在職人員支付比例的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。70周歲（含）以上退休人員及建國前老工人在在職人員支付比例的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。
四、門診特殊病
我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診特殊病種：①甲類傳染病（鼠疫、霍亂）②精神類疾?。壕穹至寻Y、情感障礙（含抑郁癥、躁狂癥、雙相情感障礙）、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙、酒精依賴所致的精神障礙、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙。
門診特殊病種的專科門診（含急診、留觀）符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額結(jié)付。
五、門診特藥
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特藥的藥品種類及購藥流程執(zhí)行江蘇省有關(guān)規(guī)定。參保人員享受以上各類門診待遇所涉及的流程、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可詢各級定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室或縣醫(yī)保處。
六、住院起付標(biāo)準(zhǔn)
參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院1000元、市外轉(zhuǎn)診1000元。 一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員多次在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，但一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于300元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于500元。
七、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例
在市內(nèi)不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤娤卤恚?）。
醫(yī)療機(jī) 構(gòu)級別 |
人員類別 |
起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元（含） |
1萬元至 5萬元（含） |
5萬元至 20萬元（含） |
20萬元以上 |
三級 |
在職 |
82 |
93 |
90 |
80 |
退休 |
90 |
96 |
90 |
85 |
|
二級 |
在職 |
84 |
94 |
90 |
85 |
退休 |
91 |
97 |
90 |
90 |
|
一級及以下 |
在職 |
86 |
95 |
90 |
95 |
退休 |
92 |
97 |
90 |
97 |
參保人員到市外就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)且現(xiàn)場結(jié)算的按市內(nèi)就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行，未直接結(jié)算的支付比例比市內(nèi)相應(yīng)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，市外住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例比市內(nèi)相應(yīng)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
八、大病保險(xiǎn)
職工大病保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每月8元分別由參保職工個(gè)人、職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余部分承擔(dān)4元。職工大病保險(xiǎn)基金支付范圍：職工醫(yī)保參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)予以支付。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指參保人員因門診慢性病、門診特定項(xiàng)目、特殊病和住院等就醫(yī)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。
職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元。參保職工在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工大病保險(xiǎn)基金實(shí)行分段支付。具體基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：15000元(不含)～50000元(含)以內(nèi)的部分，基金支付比例為60%；50000元(不含)～100000元(含)的部分，基金支付比例為70%；100000元(不含)以上部分，基金支付比例為80%。